Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в
	(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)
от команды
	(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Код ФВСР	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

Всего в настоящей заявке

Допущено

человек

М.П.

подпись

расшифровка подписи

(прописью)

Подпись врача

Руководитель региональной спортивной федерации

подпись

расшифровка подписи

М.П.

подпись

расшифровка подписи

М.П.

медицинского учреждения

М.П.

врача

Представитель команды

подпись

расшифровка подписи