Приложение N 1. НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС

┌─┬──────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Приложение N 1│

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ к Приказу МНС России│

│ 52011016 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ от 26.12.2003 N БГ-3-22/719│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ Форма по КНД 1152011│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ │

│ ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС │

│ │

│Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий │

│(через дробь номер корректировки) │

│Налоговый (отчетный) период заполняется при сдаче отчета: │

│за месяц - 1, квартального - 3, за полугодие - 6, │

│за 9 месяцев - 9, за год - 0, иное - 2 │

│ │

│Вид доку- ┌─┐ ┌─┐ Налоговый ┌─┐ N квартала ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│мента │ │/│ │ (отчетный) │ │ или месяца │ │ │ Отчетный год │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ период └─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Представляется в __________________________________________________________ Код │ │ │ │ │ │

│ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘ │

│По месту нахождения российской ┌─┐ обособленного ┌─┐ индивидуального ┌─┐ │

│(жительства) организации │ │ подразделения │ │ предпринимателя │ │ │

│ └─┘ российской └─┘ └─┘ │

│ организации │

│ │

│По месту осуществления отделение ┌─┐ иную ┌─┐ физическое ┌─┐ │

│деятельности иностранной иностранной │ │ организацию │ │ лицо │ │ │

│организации через: организации └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │

│ (нужное отметить знаком V) │

│__________________________________________________________________________________________│

│ (полное наименование организации/Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│КПП по месту нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (организации) (обособленного │

│ подразделения) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐ │

│Данная декларация составлена на │ │ │ │ страницах подтверждающих │ │ │ │ листах │

│ └─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘ │

│ их копий на │

├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│Достоверность и полноту сведений, │Заполняется работником налогового органа │

│указанных в настоящей декларации, │ │

│подтверждаю: │ │

│Для организации │ │

│ │Сведения о представлении налоговой декларации │

│Руководитель _____________________________│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество │Данная декларация представлена (нужное отметить│

│ (полностью) │знаком V) │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ уполномочен- ┌─┐ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │лично │ │ по почте │ │ ным предста- │ │ │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ └─┘ вителем └─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│на страницах │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┘ │

│Главный бухгалтер ________________________│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество │ │

│ (полностью) │с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │документов на │ │ │ │ листах │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│декларации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │

│Уполномоченный представитель _____________│ │

│ Фамилия, Имя,│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Отчество │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ (полностью) │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┐ │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Категория налогоплательщика │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ 1 - крупнейший, │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ 2 - основной, │

│ МП └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ 3 - прочие │

│Для индивидуального предпринимателя │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ __________________ ______________ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Фамилия, И.О. Подпись │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного│

│представителя следует заполнить сведения: ФИО, телефон, документ, удостоверяющий личность,│

│и адрес места жительства в Российской Федерации на странице 2 титульного листа│

│налоговой декларации. │

├─┐ ┌─┤

└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 52011023 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1152011│

│ │

│ Сведения о физическом лице в случае отсутствия ИНН руководителя, главного│

│ бухгалтера и уполномоченного представителя: │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество физического лица _________________________________________│

│ Код города и номер контактного телефона: служебный __________ домашний __________│

│ ┌────┬─┬─┐ │

│ Вид документа, удостоверяющего личность _______________________ │Код │ │ │ │

│ └────┴─┴─┘ │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________________│

│ Кем выдан _______________________________________________________________________│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ Адрес места жительства в Российской Федерации <*>: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌────┬─┬─┐ │

│ Субъект Российской Федерации __________________________________ │Код │ │ │ │

│ └────┴─┴─┘ │

│ Район ___________________________________________________________________________│

│ Город ___________________________________________________________________________│

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________________│

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________________│

│ Номер дома (владения) ___________________________________________________________│

│ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________│

│ Номер квартиры __________________________________________________________________│

│ Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант __________│

│ _________________________________________________________________________________│

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места│

│жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации. │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘