Сведения, обосновывающие включение вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень

Сведения, обосновывающие включение вида медицинского

изделия и (или) группы специализированных продуктов

лечебного питания в перечень

Сведения о медицинском изделии, специализированном продукте лечебного

питания, относящегося к соответствующему виду медицинского изделия, группе

специализированных продуктов лечебного питания с указанием товарного знака

__________________________________________________________________________;

(для медицинских изделий - указать сведения о государственной

регистрации в Российской Федерации; для специализированных продуктов

лечебного питания - сведения о государственной регистрации в порядке,

установленном техническим регламентом Таможенного союза "О безопасности

пищевой продукции")

Сведения о наличии либо отсутствии решения Федеральной службы по надзору в

сфере здравоохранения по результатам проведения федерального

государственного контроля (надзора) за обращением медицинских изделий о

приостановлении применения медицинского изделия или изъятия из обращения

медицинского изделия, относящегося к соответствующему виду медицинского

изделия __________________________________________________________________;

Обоснование возможности назначения пациенту медицинского изделия и

(или) специализированного продукта лечебного питания, относящегося к

соответствующему виду медицинского изделия, группе специализированных

продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям (индивидуальная

непереносимость, по жизненным показаниям) ________________________________;

(с приложением подтверждающих

документов, в том числе выписок

и (или) копий медицинской

документации)

Подпись заявителя

Дата