Блок 1

Блок 1 (заполняется в случае приема заявления застрахованного лица о

назначении срочной пенсионной выплаты).

1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной

выплаты

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,

поданное в интересах гражданина его представителем

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

__________________________________________________________________________,

(способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

1) ________________________________________________________________________

(наименование документа)

_____________________________________ __________________________________,

(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина

(его представителю) (его представителя)

2) ________________________________________________________________________

(наименование документа)

_____________________________________ __________________________________,

(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина

(его представителю) (его представителя)

3) ________________________________________________________________________

(наименование документа)

_____________________________________ __________________________________,

(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина

(его представителю) (его представителя)

дата подачи заявления _____________________,

регистрационный номер заявления _________, дата приема заявления _________.

2. Документы, обязанность представления которых возложена на заявителя,

которые необходимо представить дополнительно:

1) ________________________________________________________________________

(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

__________________________________________________________________________,

2) ________________________________________________________________________

(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

__________________________________________________________________________,

3) ________________________________________________________________________

(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

__________________________________________________________________________.

Если указанные документы будут представлены не позднее _______________,

днем обращения за срочной пенсионной выплатой считается __________________.

3. Для сведения.

Положения, указанные в пункте 5 заявления, в подтверждение приема

которого выдано настоящее уведомление:

"Я предупрежден (предупреждена):

а) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о

наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты срочной

пенсионной выплаты, не позднее следующего рабочего дня после дня

наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона

от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет

средств пенсионных накоплений" (далее - Федеральный закон "О порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений", часть 5

статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О

накопительной пенсии" (далее - Федеральный закон "О накопительной пенсии");

б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде

на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем

подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда

(часть 2 статьи 5 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за

счет средств пенсионных накоплений", статья 14 Федерального закона "О

накопительной пенсии", часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря

2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в

соответствии с частью 4 статьи 5 Федерального закона "О порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" с 1 августа

каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на

накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование

формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств

(части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на

формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, которые не

были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для

исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или

предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального

закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных

накоплений";

г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в

соответствии со статьей 12 Федерального закона "О порядке финансирования

выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования

средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена

срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за

годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования

средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена

срочная пенсионная выплата";

д) об осуществлении срочной пенсионной выплаты через организацию

федеральной почтовой связи путем вручения суммы срочной пенсионной выплаты

на дому в случае неполучения в текущем месяце суммы срочной пенсионной

выплаты на счет в кредитной организации по причине ее ликвидации или отзыва

лицензии на осуществление банковских операций.