Приложение N 1. Опросный лист (Рекомендуемый образец)

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

┌────────────┐

│ │

│ Место │

│ для │

│ фотографии │

│(35 x 45 мм)│

М.П. │ │

└────────────┘

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

(в случае изменения фамилии,

___________________________________________________________________________

имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию,

имя, отчество (при наличии), причину

___________________________________________________________________________

и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(вид документа, его серия, номер,

___________________________________________________________________________

дата выдачи, выдавший орган, место выдачи)

___________________________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Адрес фактического проживания, телефон, адрес электронной почты (при

наличии) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Адрес места жительства по состоянию на 6 февраля 1992 г. ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Гражданство Российской Федерации приобретено (оформлен выход из

гражданства Российской Федерации) при следующих обстоятельствах

___________________________________________________________________________

(указываются основание приобретения гражданства Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(выхода из гражданства Российской Федерации), место его приобретения

(оформления выхода

___________________________________________________________________________

из гражданства Российской Федерации), дата и реквизиты решения

о приобретении гражданства

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (о выходе из гражданства Российской Федерации)

(при наличии),

___________________________________________________________________________

вид и реквизиты документа, подтверждающего наличие (отсутствие) гражданства

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, иные обстоятельства, свидетельствующие о наличии

(отсутствии)

___________________________________________________________________________

гражданства Российской Федерации, в том числе, указанные в пункте 15

Порядка проведения

___________________________________________________________________________

проверки наличия или отсутствия у лица гражданства Российской Федерации,

установленного

___________________________________________________________________________

приказом МВД России, МИД России от 09.10.2023 N 753/20664)

___________________________________________________________________________

9. Наличие гражданства иностранного государства (в том числе имевшегося

ранее) ____________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

___________________________________________________________________________

10. Имеется ли действительный документ, подтверждающий право на

проживание в иностранном государстве ______________________________________

(если да, то указать наименование

___________________________________________________________________________

иностранного государства, вид документа, его серию, номер,

кем и когда выдан)

11. Состояли ли ранее в гражданстве СССР ______________________________

(если да, то указать основание

___________________________________________________________________________

и дату его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

12. Семейное положение ________________________________________________

(женат (холост), замужем (незамужняя), брак

___________________________________________________________________________

расторгнут, номер свидетельства о заключении (расторжении) брака,

дата и место выдачи)

13. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети), состоящие

в гражданстве Российской Федерации

14. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или

временное), подтвержденное паспортом гражданина Российской Федерации,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории

Российской Федерации, или иным документом с отметкой о регистрации по месту

жительства ________________________________________________________________

(с какого

___________________________________________________________________________

времени, вид документа, подтверждающего указанные сведения,

___________________________________________________________________________

его серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

15. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное

документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое

проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту

жительства или по месту пребывания ________________________________________

(сведения о прибытии (обстоятельства

прибытия) в Российскую Федерацию

___________________________________________________________________________

для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения)

___________________________________________________________________________

на ее территории до дня обращения с заявлением)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден (предупреждена), что в соответствии со статьями 22 и 25

Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской

Федерации" гражданство Российской Федерации прекращается в случае

установления факта представления мной поддельных, подложных или

недействительных документов либо сообщения заведомо ложных сведений.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в опросном

листе.

_________________ _______________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.