Приложение N 5. НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПО АКЦИЗАМ НА НЕФТЕПРОДУКТЫ (Форма по КНД 1151039)

┌─┬──────────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Приложение N 5│

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Утверждена│

│ 51039011 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Приказом МНС России│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ от 10.12.2003 N БГ-3-03/675@│

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│0│0│1│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ Форма по КНД 1151039│

│ │

│ НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ │

│ ПО АКЦИЗАМ НА НЕФТЕПРОДУКТЫ │

│ │

│Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий │

│(через дробь номер корректировки) │

│Налоговый (отчетный) период заполняется при сдаче отчета: │

│за месяц - 1 │

│ │

│Вид доку- ┌─┐ ┌─┐ Налоговый ┌─┐ N месяца ┌─┐ Отчетный год ┌─┬─┬─┬─┐ │

│мента │ │/│ │ период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Представляется в __________________________________________________________ Код │ │ │ │ │ │

│ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│По месту нахождения российской ┌─┐ обособленного ┌─┐ индивидуального ┌─┐ │

│(жительства) организации │ │ подразделения │ │ предпринимателя │ │ │

│ └─┘ российской └─┘ └─┘ │

│ организации │

│ │

│По месту осуществления отделение ┌─┐ иную ┌─┐ физическое ┌─┐ │

│деятельности иностранной иностранной │ │ организацию │ │ лицо │ │ │

│организации через: организации └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │

│ (нужное отметить знаком V) │

│__________________________________________________________________________________________│

│ (полное наименование организации/Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│КПП по месту нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (организации) (обособленного │

│ подразделения) │

│ │

│ (указывается в соответствии с требованиями │

│ декларации по конкретному виду налога) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐ │

│Данная декларация составлена на │ │ │ │ страницах подтверждающих │ │ │ │ листах │

│ └─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘ │

│ их копий на │

├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа │

│указанных в настоящей декларации, │ │

│подтверждаю: │ │

│Для организации │ │

│ │Сведения о представлении налоговой декларации │

│Руководитель _____________________________│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество │Данная декларация представлена (нужное отметить│

│ (полностью) │знаком V) │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ уполномочен- ┌─┐ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │лично │ │ по почте │ │ ным предста- │ │ │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ └─┘ вителем └─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│на страницах │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┘ │

│Главный бухгалтер ________________________│ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐ │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │документов на │ │ │ │ листах │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││декларации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│Уполномоченный представитель _____________│ │

│ Фамилия, Имя,│ │

│ Отчество │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ (полностью) │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │Категория налогоплательщика │ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ └─┘ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ 1 - крупнейший, │

│ МП └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ 2 - основной, │

│Для индивидуального предпринимателя │ 3 - прочие │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │

│Подпись _______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ __________________ ______________ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ Фамилия, И.О. Подпись │

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного│

│представителя следует заполнить сведения: ФИО, телефон, документ, удостоверяющий личность,│

│и адрес места жительства в Российской Федерации на странице 2 титульного листа налоговой│

│декларации. │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 51039028 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1151039│

│ │

│ Сведения о физическом лице │

│ │

│ В случае отсутствия ИНН физического лица (включая руководителя, главного│

│ бухгалтера и уполномоченного представителя) сообщаю: │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество физического лица _________________________________________│

│ Код города и номер контактного телефона: служебный __________ домашний __________│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата рождения <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ Место рождения <*> ______________________________________________________________│

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ Пол <*> муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком V) │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌────────────────┬─┬─┬─┐ │

│ Гражданство <*> _____________________________________ │Код страны <**> │ │ │ │ │

│ └────────────────┴─┴─┴─┘ │

│ ┌────┬─┬─┐ │

│ Вид документа, удостоверяющего личность _______________________ │Код │ │ │ │

│ └────┴─┴─┘ │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________________│

│ Кем выдан _______________________________________________________________________│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ Адрес места жительства в Российской Федерации <***>: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌────┬─┬─┐ │

│ Субъект Российской Федерации __________________________________ │Код │ │ │ │

│ └────┴─┴─┘ │

│ Район ___________________________________________________________________________│

│ Город ___________________________________________________________________________│

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________________│

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________________│

│ Номер дома (владения) ___________________________________________________________│

│ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________│

│ Номер квартиры __________________________________________________________________│

│ Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант __________│

│ _________________________________________________________________________________│

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Не заполняется для руководителей, главных бухгалтеров и уполномоченных│

│представителей. │

│ <**> Код страны по классификатору ОКСМ (числовой). │

│ <***> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места│

│жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации. │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘