Акт взятия проб или образцов (Форма 1)

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТАМОЖЕННЫЙ КОМИТЕТ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АКТ ВЗЯТИЯ ПРОБ ИЛИ ОБРАЗЦОВ

N _____

"__" __________ 200_ г. __________________

(таможенный орган)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, отобравшего пробы или образцы;

должность, таможенный орган, государственный орган либо

декларант, лицо, обладающее полномочиями в отношении

товаров, их представитель)

в присутствии ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, обладающего

полномочиями в отношении товара,

__________________________________________________________________

либо должностного лица таможенного органа)

__________________________________________________________________

с участием _______________________________________________________

(фамилия, инициалы, место работы,

должность специалиста,

__________________________________________________________________

переводчика в случае языковых затруднений для участников

взятия проб или образцов и т.д.)

в присутствии понятых:

1. ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, домашний адрес)

2. ___________________________________________________________

с участием _______________________________________________________

(иные лица, имеющие отношение к взятию

проб или образцов)

в соответствии со ст. 383 Таможенного кодекса Российской Федерации

произвел взятие проб (образцов) из числа _________________________

__________________________________________________, принадлежащих:

(наименование предметов)

1. Предприятию (организации) _____________________________________

_________________________________________________________________,

(указать полное наименование предприятия

либо организации, обладающей полномочиями в отношении

товаров, его юридический адрес)

находившихся _____________________________________________________

(в ручной клади, багаже, почтовом отправлении N,

вагоне и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Гражданину(ке) ________________________________________________

(указать гражданство, фамилию, имя, отчество,

год и место рождения,

_________________________________________________________________,

номер и серию паспорта или заменяющего его документа)

проживающему(ей) ________________________________________________,

(домашний адрес)

следующему(ей) из _______________________ в _____________________,

(какой страны) (какую страну)

и предъявленных "__" _________ 200_ г. к таможенному контролю, о

чем составлен настоящий акт. Перед началом взятия проб или

образцов товаров перечисленным лицам должностным лицом таможенного

органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях,

проводимых при взятии проб или образцов, и делать заявления,

давать пояснения, подлежащие занесению в акт.

__________________________________________________________________

(подписи)

Понятым: _________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Специалисту: ____________________________________________________,

(фамилия, инициалы)

кроме того, разъяснена их обязанность удостоверить факт взятия

проб или образцов.

___________________ _______________________

(подписи понятых) (подпись специалиста)

Взятие проб или образцов проводилось в условиях ______________

__________________________________________________________________

(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)

и ________________________________________________________________

(естественном, искусственном освещении)

по адресу: _______________________________________________________

При взятии проб или образцов применялись научно-технические

средства и технические средства таможенного контроля: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

По настоящему акту в качестве _____________________________ взяты:

(проб или образцов)

┌───┬─────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┐

│ N │Наименование, индивидуальные признаки│Количество,│Стоимость │

│п/п│предметов, взятых в качестве проб или│ вес │ │

│ │ образцов <*> │ │ │

└───┴─────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(если есть приложение, указать)

--------------------------------

<*> Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо

изготовителя и страны изготовления.

Взятые пробы или образцы упакованы _______________________________

(вид упаковки, которая оклеена

ярлыком обеспечения сохранности

__________________________________________________________________

упаковки, подписанным лицом, обладающим полномочиями

в отношении товара, понятыми,

__________________________________________________________________

должностным лицом таможенного органа и лицом,

производившим взятие проб или образцов)

__________________________________________________________________

(номер пломбира упаковки)

Заявления, замечания присутствующих (участвующих) лиц ____________

__________________________________________________________________

(указать содержание, фамилию, инициалы лица,

сделавшего заявление или

__________________________________________________________________

замечание, если есть приложение - указать)

Акт прочитан. Записано правильно.

Понятые: _________________________________________________________

________________________________

(подписи)

Присутствующие (участвующие) лица ________________________________

________________________________

(подписи)

Копию настоящего акта получил(а) "__" ___________ 200_ г.

________________________________

(подпись)

________________________________

(подпись)

Акт составил ________________________________

(подпись)