Приложение N 1. Приложение к Свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес

Приложение к Свидетельству о регистрации объекта

(объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес

от _____________ 20__ г. N _________,

выданному ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП;

фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя, ИНН)

Указанным налогоплательщиком "__" _____ 20__ г. зарегистрированы в

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:

┌───┬────────────┬─────────────────┬──────────────────┬──────────┐

│ N │Наименование│Фактический адрес│Заводской номер и │Количество│

│п/п│объектов │места нахождения │завод-изготовитель│ единиц │

│ │налогообло- │объектов налого- │(для игровых авто-│(прописью)│

│ │жения нало- │обложения налогом│матов) │ │

│ │гом на │на игорный бизнес│ │ │

│ │игорный │ │ │ │

│ │бизнес │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┴────────────┴─────────────────┴──────────────────┼──────────┤

│Всего │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Министерства Российской

Федерации по налогам и сборам

________________________________ ___________ _____________________

(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" __________ 20__ г.

Указанным налогоплательщиком "__" ____________ 20__ г.

дополнительно зарегистрированы (сняты с регистрации) в ___________

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:

┌───┬────────────┬─────────────────┬──────────────────┬──────────┐

│ N │Наименование│Фактический адрес│Заводской номер и │Количество│

│п/п│объектов │места нахождения │завод-изготовитель│ единиц │

│ │налогообло- │объектов налого- │(для игровых авто-│(прописью)│

│ │жения нало- │обложения налогом│матов) │ │

│ │гом на игор-│на игорный бизнес│ │ │

│ │ный бизнес │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 6 │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┴────────────┴─────────────────┴──────────────────┼──────────┤

│Итого │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

Всего зарегистрировано по состоянию на "__" ____________ 20__ г. в

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующее количество объектов налогообложения ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(единицы указываются прописью)

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Министерства Российской

Федерации по налогам и сборам

________________________________ ___________ _____________________

(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Указанным налогоплательщиком "__" __________ 20__ г. дополнительно

зарегистрированы (сняты с регистрации) в _________________________

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:

┌───┬────────────┬─────────────────┬──────────────────┬──────────┐

│ N │Наименование│Фактический адрес│Заводской номер и │Количество│

│п/п│объектов │места нахождения │завод-изготовитель│ единиц │

│ │налогообло- │объектов налого- │(для игровых авто-│(прописью)│

│ │жения нало- │обложения налогом│матов) │ │

│ │гом на игор-│на игорный бизнес│ │ │

│ │ный бизнес │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┴────────────┴─────────────────┴──────────────────┼──────────┤

│Итого │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

Всего зарегистрировано по состоянию на "__" ____________ 20__ г. в

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующее количество объектов налогообложения ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(единицы указываются прописью)

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Министерства Российской

Федерации по налогам и сборам

________________________________ ___________ _____________________

(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Указанным налогоплательщиком "__" __________ 20__ г. дополнительно

зарегистрированы (сняты с регистрации) в _________________________

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:

┌───┬────────────┬─────────────────┬──────────────────┬──────────┐

│ N │Наименование│Место нахождения │Заводской номер и │Количество│

│п/п│объектов │объектов налого- │завод-изготовитель│ единиц │

│ │налогообло- │обложения налогом│(для игровых авто-│(прописью)│

│ │жения нало- │на игорный бизнес│матов) │ │

│ │гом на игор-│ │ │ │

│ │ный бизнес │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 6 │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┴────────────┴─────────────────┴──────────────────┼──────────┤

│Итого │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

Всего зарегистрировано по состоянию на "__" ________ 20__ г. в ___

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

следующее количество объектов налогообложения ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(единицы указываются прописью)

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Министерства Российской

Федерации по налогам и сборам

________________________________ ___________ _____________________

(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.