Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на хранение оружия и (или) патронов (Форма)

________________________________________

(должность, фамилия и инициалы

________________________________________

начальника уполномоченного подразделения

Росгвардии или

________________________________________

подразделения лицензионно-разрешительной

работы)

от _____________________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

________________________________________

руководителя юридического лица

или гражданина,

________________________________________

наименование и адрес юридического лица

в пределах места

________________________________________

нахождения юридического лица либо число,

месяц,

________________________________________

год рождения, место рождения,

адрес регистрации

________________________________________

по месту жительства, а также по месту

пребывания

________________________________________

гражданина (в случае прохождения

медицинского

________________________________________

освидетельствования на наличие

противопоказаний

________________________________________

к владению оружием по месту пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на хранение оружия и (или) патронов

Прошу Вас выдать мне разрешение на хранение следующего оружия и (или)

патронов __________________________________________________________________

(количество, вид, тип, модель, калибр оружия и (или) патронов,

___________________________________________________________________________

предполагаемых к хранению)

Юридическое лицо: _____________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование,

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица, основной государственный

___________________________________________________________________________

регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН)

___________________________________________________________________________

(сведения заполняются при подаче заявления юридическим лицом)

Паспорт гражданина Российской Федерации: ______________________________

(серия, номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

___________________________________________________________________________

(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)

Номер телефона (при наличии): _________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Номер записи в едином федеральном информационном регистре, содержащем

сведения о населении Российской Федерации: ________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается по собственной инициативе, заполняется при подаче

заявления гражданином)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за выдачу разрешения, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины:

___________________________________________________________________________

(указываются по инициативе заявителя)

Реквизиты медицинских заключений об отсутствии медицинских

противопоказаний к владению оружием и об отсутствии в организме

наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов:

___________________________________________________________________________

(указываются по инициативе заявителя)

___________________________________________________________________________

(сведения заполняются при подаче заявления гражданином)

Реквизиты лицензии (лицензий) на коллекционирование и (или)

экспонирование оружия и (или) патронов либо на выполнение работ (услуг) по

хранению гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного

оружия и (или) патронов к гражданскому и служебному оружию и составных

частей патронов: __________________________________________________________

(серия, номер,

___________________________________________________________________________

дата выдачи лицензии (лицензий), наименование органа, выдавшего

лицензию (лицензии),

___________________________________________________________________________

и его адрес в пределах места нахождения)

Лица, ответственные за сохранность и учет оружия: _____________________

___________________________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) лиц,

реквизиты паспортов,

___________________________________________________________________________

кем и когда выданы, адреса регистрации по месту

жительства, служебные телефоны, реквизиты

___________________________________________________________________________

распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

___________________________________________________________________________

(сведения заполняются при подаче заявления юридическим лицом)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия и

исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу:

___________________________________________________________________________

(адрес специально оборудованного помещения, предназначенного для

хранения

___________________________________________________________________________

оружия и (или) патронов юридического лица, либо места хранения оружия

гражданина)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________ _________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия руководителя юридического лица

или гражданина)

М.П.

(при наличии)

"__" __________ 20__ г.