Приложение N 1. Отчет о работе уполномоченного (доверенного) лица по охране труда профессионального союза (Форма 1-У)

Приложение N 1

к Типовому положению

об уполномоченном (доверенном) лице

по охране труда профессионального союза

Форма 1-У

Утверждаю:

__________________________ __________

(подпись руководителя (Ф.И.О.)

выборного органа)

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ФОРМА

Составляется уполномоченным (доверенным) лицом по охране

труда два раза в год (с пояснительной запиской) и не позднее

15 января и 15 июля после отчетного периода представляется

в выборный орган первичной профсоюзной организации

(профсоюзной организации структурного подразделения)

Отчет

о работе уполномоченного (доверенного) лица по охране труда

профессионального союза

за _________ год

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

(полное наименование: фамилия, имя, отчество, должность,

подразделение (участок)

Служебный телефон: __________

N п.п.	Наименование показателей	Код строки	Период
N п.п.	Наименование показателей	Код строки	Отчетный	Предыдущий
1	2	3	4	5
1.	Проведено проверок (обследований), при этом:	01
1.1	выявлено нарушений	02
1.2	выдано предложений	03
2.	Количество совместных проверок (обследований):	04
2.1	со службой охраны труда	05
	- выявлено нарушений	06
2.2	в составе комитета (комиссии) по охране труда	07
	- выявлено нарушений	08
2.3	с техническим инспектором труда	09
	- выявлено нарушений	10
2.4	с территориальными органами государственного надзора и контроля	11
	- выявлено нарушений	12
3.	Количество пунктов мероприятий по охране труда коллективного договора (соглашения), реализованных в подразделении по предложению уполномоченного, %	13
4.	Количество внедренных предложений, направленных на улучшение условий и безопасности труда	14
5.	Количество выданных предложений о приостановке работы в связи с угрозой жизни и здоровья работников	15
6.	Состояние травматизма в подразделении:	x	x	x
6.1	коэффициент частоты (К_ч)	16
6.2	коэффициент тяжести (К_т)	17
7.	Участие в работе комиссий по расследованию несчастных случаев, происшедших в подразделении, кол.	18
8.	Количество рассмотренных трудовых споров связанных с условиями труда (в составе комиссии), кол.	19
9.	Участие в работе комиссий по испытаниям и приему в эксплуатацию производственных объектов и средств производства, кол.	20
10.	Наличие стенда, уголка по охране труда в структурном подразделении, где работает уполномоченный	21

Приложение: Пояснительная записка на ____ листах.

"__" __________ 20__ г.

Уполномоченный

(доверенное) лицо по охране труда __________________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Пояснительная записка Приложение N 2. Предложение уполномоченного (доверенного) лица по охране труда профессионального союза (Рекомендованная форма)