ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Гражданство

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) <3>

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <4>

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <4>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта о смерти супруга <5>

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <5>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Место работы <6>

ИНН работодателя (налогового агента) <7>

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8>