6.3. Путь пациента "Диспансерное наблюдение у врача-терапевта участкового, врача общей практики или фельдшера" (ПП-3)

Полная схема ПП-3: Приложение 3. Обращения пациентов с целью записи на ДН по телефону (1.1) - индикатор приверженности к выполнению назначений. Включение пациента в группу ДН при наличии показаний, в том числе предусмотренных ПП-1 и ПП-2, инициирует формирование индивидуального плана ДН (2.2) <11>.

--------------------------------

<11> Рекомендуется автоматизировать функционалом МИС

При обращении пациента по телефону оператору требуется проверить, включен ли пациент в группу ДН, а также наличие назначений в плане ДН (2.1), при наличии которых оператором оценивается объем и возможность их реализации на предстоящие 14 дней (6) <12>. Также важно обеспечивать проактивное приглашение пациента в МО (5). После оценки объема назначений пациент информируется о необходимых лечебно-диагностических процедурах и консультациях (7), с ним согласовываются условия их получения (8). Перед явкой в МО пациент информируется о предварительной записи с подтверждением от него возможности явки (9).

--------------------------------

<12> Рекомендуется автоматизировать включение в группу ДН и формирование индивидуального плана

Этап личного взаимодействия в условиях МО начинается с явки пациента по записи (10) или обращения без записи (11) <13>.

--------------------------------

<13> Подробнее в полной версии пути пациента

При наличии предварительной записи при явке в МО (10) пациент переходит к информированию с предоставлением ему маршрутного листа (21).

Маршрутный лист может быть реализован как в форме распечатанного из МИС документа на бумаге, так и в форме перечня в мобильном приложении с дополнительными возможностями навигации и отправки уведомлений.

В зависимости от точки входа в ПП, но во всех случаях необходимо уточнить, проходил ли в текущем году пациент ПМО/ДОГВН или УД и при отрицательном ответе, направлять пациента по соответствующему ПП (19).

Шаги лабораторной и инструментальной диагностики (22), а также консультаций врачей-специалистов (23) в соответствии с назначениями являются ключевыми в рассматриваемом ПП, поскольку на них чаще всего происходит увеличение сроков или возникают другие трудности для пациента, снижающие приверженность к посещению медицинской организации и соблюдению врачебных назначений. Консультация врача-терапевта участкового завершается формированием назначений (26).

На основании проведенных исследований и консультаций становится и доступно определение групп риска осложнений у лиц, находящихся под ДН <14>.

--------------------------------

<14> Методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения/Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Фисенко В.С., Камкин Е.Г., Котова Е.Г., Флек В.О., Каракулина Е.В., Раковская Ю.С. - М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2022 - 42 с.

Пациенты, не относящиеся к группе риска и прошедшие необходимые профилактические мероприятия, переходят к этапу актуализации статуса ДН (30), который рекомендуется автоматизировать в МИС (31).

В зависимости от показаний к дальнейшему ДН может быть осуществлен выход из ПП (34) либо составлен новый индивидуальный план (33) с соответствующими дополнениями и изменениями, подготовленными по результатам объективной оценки текущего статуса пациента и динамики его состояния на всех шагах его взаимодействия с МО.

Как и в случае актуализации перечня лиц, подлежащих ДН (29), исключения пациента из групп ДН в ситуациях немедицинского характера (32) при актуализации индивидуального плана ДН (33) заполнение карты ДН рекомендуется автоматизировать с контролем полноты заполнения работниками из числа среднего медицинского персонала.