Приложение N 19. Акт посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания

АКТ

посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания

____________________ _____________________

(дата) (город)

Мною, _____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)

и _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)

составлен настоящий акт о посещении по месту жительства (пребывания)

состоящего под административным надзором

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Посещен по месту жительства (пребывания) __________________________________

(указать период времени и адрес)

__________________________________________________ с ___________________ по

Результаты посещения ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

1. ________________ _________________ ___________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

2. ________________ _________________ ___________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Настоящий акт составил:

________________ _________________ ___________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

_____________ ___________________________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)