<Письмо> Росавиации от 01.11.2023 N Исх-42989/02 "Информация по безопасности полетов N 11"

--------------------------------

<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.

В течение января - октября 2023 года произошло 5 инцидентов, связанных с выкатыванием за пределы ВПП при взлете или посадке самолетов с максимальной взлетной массой более 10 тонн. За аналогичный период 2022 года также произошло 5 инцидентов.

Из 5 произошедших в 2023 году инцидентов в период с августа по октябрь 2023 года произошло 4 серьезных инцидента из-за выкатывания самолетов за пределы ВПП при посадке:

22.08.2023 на аэродроме Новокузнецк (Спиченково) произошел серьезный инцидент с самолетом Боинг-737-800 RA-73315.

Инцидент произошел в темное время суток, в условиях ограниченной видимости. Исходя из фактических метеоусловий на аэродроме (туман, метеорологическая видимость на ВПП менее 500 м), экипаж в течение 46 минут выполнял полет в зоне ожидания. Экипаж ВС дважды приступал к началу снижения (в том числе для посадки с обратным курсом), но из-за повторных ухудшений метеоусловий возвращался в зону ожидания.

После улучшения метеоусловий экипаж ВС приступил к заходу на посадку. За 3 минуты до посадки, до входа в глиссаду, экипажу ВС была передана информация о видимости на ВПП (RVR) 900/375/500 м.

Автопилот был отключен экипажем ВС после входа в глиссаду (на высоте 2673 фута), автомат тяги использовался до приземления. При расследовании инцидента был сделан вывод, что исходя из фактических метеоусловий и повышенной психоэмоциональной нагрузки (вызванной длительным временем ожидания улучшения метеоусловий), решение командира ВС о выключении автопилота и понижении уровня автоматизации было необоснованным.

Заход на посадку до высоты принятия решения был стабилизированным.

В процессе выравнивания у самолета начал увеличиваться левый крен, который к приземлению составил 11°, что может свидетельствовать о потере командиром ВС устойчивого визуального контакта с огнями ВПП. Приземление на левую опору шасси произошло на удалении 670 м от входного порога ВПП. На удалении 825 м произошло выкатывание самолета на левую боковую полосу безопасности. После приземления произошел автоматический выпуск спойлеров, реверс двигателей не включался. При движении по грунту экипаж ВС кратковременно увеличил режим работы двигателей (РУД перемещены до 68°), что привело к уборке спойлеров и, после возвращения РУД на малый газ, к их повторному выпуску. На расстоянии 1515 м от порога ВПП экипажу удалось вернуть самолет на ВПП.

16.09.2023 на аэродроме Пхукет (Таиланд) произошел серьезный инцидент с самолетом Боинг-777-300 RA-73141.

Посадка выполнялась днем, на ВПП-27 (длина ВПП 3000 м, ширина 45 м) в метеоусловиях: ветер переменного направления 2 узла (по данным бортового регистратора параметрической информации на высоте 30 футов был ветер 92° 6 узлов), видимость 5 км, дождь, облачность рассеянная 540 м, мощная вертикально-кучевая значительная разорванная 900 м, температура +25 °C, температура точки росы +25 °C.

До высоты 670 м снижение выполнялось в автоматическом режиме. Посадка выполнялась с выключенным автопилотом и включенным автоматом тяги.

По информации экипажа, после пролета входного порога ВПП ВС попало в сильный ливневой заряд.

Уменьшение вертикальной скорости для выравнивания экипаж начал с высоты 40 м и удалении 570 м до порога ВПП. Вследствие затянутого выравнивания возникли условия перелета рекомендованной зоны приземления. После пролета порога ВПП началось увеличение бокового уклонения самолета вправо от оси ВПП. Приземление самолета произошло с перелетом (на удалении 944 м от входного порога ВПП), с правым креном 1,9°, справа на 12,5 м от оси ВПП и вектором скорости направленным вправо. После приземления командир ВС отклонил руль направления влево до 11,7°, однако этих действий оказалось недостаточно, чтобы предотвратить столкновение правой тележки шасси с боковыми огнями ВПП, но обеспечило выход самолета на ВПП. Максимальное отклонение самолета от оси ВПП вправо составило 21,5 м на удалении 1345 м от входного порога ВПП-27.

19.10.2023 на аэродроме Утренний (район Сабетты) произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-24РВ RA-46497.

По предварительным данным, посадка на ВПП-01 выполнялась в темное время суток, в приборных метеоусловиях: ветер 160° 4 м/с, видимость 150 м, на ВПП видимость 350 м, вертикальная видимость 40 м, переохлажденный туман, ВПП покрыта инеем на 51 - 100% площади слоем от 1 мм, коэффициент сцепления 0,32.

Было выполнено два захода на посадку. После первого захода экипаж ВС ушел на второй круг. При втором заходе, после посадки произошло продольное выкатывание самолета за пределы ВПП. Самолет остановился на расстоянии 25 м от выходного торца, на укрепленном участке ВПП, и развернулся вправо на 90°. В результате выкатывания пассажиры и члены экипажа не пострадали.

24.10.2023 на аэродроме Пермь (Большое Савино) произошел серьезный инцидент с самолетом Боинг-737-800 RA-73654.

Посадка выполнялась днем, на ВПП-21, в метеоусловиях: ветер 70° 2 м/с, видимость на ВПП 2000 м, нижняя граница облачности 180 м, температура минус 1 °C, точка росы минус 2 °C. По предварительным данным, состояние ВПП оценивалось как покрытая слякотью на площади 51 - 100%, толщина слоя 3 мм, коэффициент сцепления 0,35.

По предварительным данным, после приземления был включен реверс обоих двигателей, использовался режим автоматического торможения "3". По объяснению командира ВС, после выключения реверса двигателей, из-за недостаточной эффективности торможения, реверс был включен повторно. Самолет выкатился за пределы ВПП по курсу посадки и остановился на грунте, на удалении 30 м от выходного торца ВПП. В результате выкатывания были сбиты 3 огня приближения прожекторного типа (в трех рядах), на самолете повреждена авиашина внутреннего колеса правой опоры шасси.

Следует обратить внимание, что два из четырех рассмотренных выше серьезных инцидентов (22.08.2023 на аэродроме Новокузнецк с самолетом Боинг-737-800 RA-73315 и 19.10.2023 на аэродроме Утренний самолетом Ан-24РВ RA-46497) произошли при выполнении посадки в условиях ограниченной видимости и были связаны с потерей экипажем надежного визуального контакта с огнями ВПП. Избежать данных серьезных инцидентов можно было бы в случае своевременного принятия решения об уходе на второй круг.

Поручаю:

Руководителям территориальных органов Росавиации:

1. Довести настоящую информацию по безопасности полетов до подконтрольных организаций гражданской авиации.

2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации:

2.1. При изучении с летным составом настоящей информации по безопасности полетов дополнительно использовать учебный фильм "Рутинных посадок не бывает", размещенный на официальном сайте Росавиации по адресу https://favt.gov.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp-predotvr-vikatyvaniy/.

2.2. При реализации программы анализа полетных данных обращать внимание на такие способствующие выкатываниям за пределы ВПП отклонения, как выдерживание приборной скорости, более потребной для фактических условий посадки; глубокое "подныривание" под продолженную глиссаду и/или длительное выдерживание для выполнения "мягкой" посадки; неправильный выбор режима автоматического торможения в зависимости от состояния ВПП, преждевременное выключение реверсивных устройств.

2.3. Предусмотреть проведение разбора с летным составом по следующим вопросам:

2.3.1. Критерии стабилизированного захода на посадку и стандартные эксплуатационные процедуры, установленные руководством по производству полетов, а также рекомендации и ограничения руководства по летной эксплуатации эксплуатируемого типа самолета по порядку ухода на второй круг после приземления.

2.3.2. Особенности пилотирования самолета и факторы, усложняющие посадку в условиях бокового и (или) попутного ветра.

2.4. Предусмотреть проведение занятий с персоналом аэродромной службы по следующим вопросам:

2.4.1. Влияния недостатков содержания искусственных покрытий рабочей площади аэродромов на причины выкатываний самолетов за пределы ВПП.

2.4.2. Правила подготовки, контроля исправности и использования оборудования, а также технология измерения коэффициента сцепления на ВПП.

2.4.3. Порядок оценки состояния покрытия ВПП (вид загрязнения на искусственном покрытии, его толщина слоя площадь загрязнения) и влияние состояния покрытия на эффективность торможения;

2.4.4. Учет текущих и прогнозируемых метеоусловий на аэродроме (выпадение осадков, изменение температуры воздуха, усиление ветра), а также сообщений от экипажей ВС об эффективности торможения для принятия решения о проведении необходимых работ по очистке ВПП, применению химического реагента или о закрытии аэродрома, если ВПП не может быть своевременно подготовлена для выполнения полетов.

Д.В.ЯДРОВ