Лицевая сторона

В _________________________________________________________|

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,| Отрывная часть уведомления о приобретении гражданства

___________________________________________________________| (подданства) иностранного государства либо получении

дипломатического представительства или консульского | вида на жительство или иного документа,

___________________________________________________________| подтверждающего право на постоянное проживание

учреждения Российской Федерации) | гражданина Российской Федерации на территории

| иностранного государства

УВЕДОМЛЕНИЕ | ____________________________________________________,

о приобретении гражданства (подданства) иностранного | (фамилия, имя, отчество (при наличии)

государства либо получении вида на жительство или иного | имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации

документа, подтверждающего право на постоянное проживание | или иной документ, удостоверяющий гражданство

гражданина Российской Федерации на территории | Российской Федерации

иностранного государства | _____________________________________________________

| (вид документа,

Я, ________________________________________________________________________| ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) | его серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________,| подал(а) в __________________________________________

сообщаю о себе следующие сведения: | (наименование органа внутренних дел

1) адрес места жительства _________________________________________________| _____________________________________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства | Российской Федерации, дипломатического

__________________________________________________________________________;| _____________________________________________________

(места пребывания, места фактического проживания) | представительства или консульского учреждения

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,| Российской Федерации)

удостоверяющий гражданство Российской Федерации ___________________________| уведомление о приобретении гражданства (подданства)

(вид документа, его серия,| иностранного государства либо получении вида на

__________________________________________________________________________;| жительство или иного документа, подтверждающего право

номер, кем и когда выдан) | на постоянное проживание гражданина Российской

3) наименование имеющегося гражданства (подданства) иностранного| Федерации на территории иностранного государства

государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства| (нужное подчеркнуть).

или иного документа, подтверждающего наличие гражданства (подданства)| Уведомление принял __________________________________

иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи| (должность,

документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина| _____________________________________________________

Российской Федерации на территории иностранного государства <2> | фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________| _____________________________________________________

__________________________________________________________________________;| должностного лица (работника)

4) дата и основание приобретения гражданства (подданства) иностранного|

государства либо получения вида на жительство или иного документа,| "__" __________ 20__ г. _____________________________

подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской| (подпись должностного лица

Федерации на территории иностранного государства __________________________| М П (работника), принявшего

__________________________________________________________________________.| уведомление)