Приложение N 13. Форма бланка свидетельства о приобретении гражданства Российской Федерации по рождению

Государственный герб Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

о приобретении гражданства Российской Федерации по рождению

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

родился(лась) _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

приобрел(а) гражданство Российской Федерации по рождению, о чем

___________________ года __________________________ месяца __________ числа

___________________________________________________________________________

(наименование органа, который вынес решение об оформлении гражданства

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, приобретенного по рождению)

вынесено решение N ______________________________ об оформлении гражданства

Российской Федерации, приобретенного по рождению.

Дата выдачи _________________________

(число, месяц, год)

М.П. <2>

______________________________ _____________ __________________________

(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица)

Серия, номер