Оборотная сторона

| К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность,

| документа, подтверждающего права законного представителя, копии

| документов, указанных в пунктах 2 - 4 настоящего уведомления, на ____ л.

|

| Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

|

| __________________ ______________ _________________________

| (подпись законного представителя) (фамилия, инициалы

| законного представителя)

|

| Уведомление принял _____________________________________________________.

| (должность, фамилия, инициалы должностного лица

| (работника)

|

| "__" ______ 20__ г. ___________________________________________________

| (подпись должностного лица (работника), принявшего

| М П уведомление)

|

| Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства)

| иностранного государства либо вида на жительство или иного документа,

| подтверждающего право на постоянное проживание гражданина

| Российской Федерации на территории иностранного государства, получил.

|

| _________________________________________________________________________

| (фамилия, имя, отчество (при наличии)

| _________________________________________________________________________

| законного представителя)

|

| "__" ______ 20__ г. __________________________________________

| (подпись законного представителя)

|

| Примечания:

| -----------

| 1. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

| 2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного

| государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства

| (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие

| сведения.