Лицевая сторона

В _________________________________________________________|

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,| Отрывная часть уведомления о приобретении гражданином

___________________________________________________________| Российской Федерации, не достигшим возраста 18 лет

дипломатического представительства или консульского | либо недееспособным, гражданства (подданства)

___________________________________________________________| иностранного государства либо получении вида

учреждения Российской Федерации) | на жительство или иного документа, подтверждающего

| право на постоянное проживание гражданина Российской

УВЕДОМЛЕНИЕ | Федерации на территории иностранного государства

о приобретении гражданином Российской Федерации, |

не достигшим возраста 18 лет либо недееспособным, | _____________________________________________________

гражданства (подданства) иностранного государства | (фамилия, имя, отчество (при наличии),

либо получении вида на жительство или иного документа, | _____________________________________________________

подтверждающего право на постоянное проживание гражданина | серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации

Российской Федерации на территории иностранного государства | ____________________________________________________,

| или иного документа, удостоверяющего личность, кем

Я, ________________________________________________________________________| и когда выдан)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, | будучи законным представителем ______________________

___________________________________________________________________________| (фамилия, имя,

номер паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, | ____________________________________________________,

удостоверяющего личность, | отчество (при наличии) ребенка, недееспособного лица)

__________________________________________________________________________,|

кем и когда выдан, адрес места жительства (места пребывания, | подал(а) в __________________________________________

места фактического проживания) | (наименование органа внутренних дел

будучи законным представителем ____________________________________________| _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), | Российской Федерации, дипломатического

__________________________________________________________________________,| _____________________________________________________

дата и место рождения ребенка, недееспособного лица) | представительства или консульского учреждения

сообщаю о нем следующие сведения: | Российской Федерации)

1) адрес места жительства _________________________________________________| уведомление о приобретении гражданства (подданства)

(почтовый индекс, адрес места жительства | иностранного государства либо получении вида на

__________________________________________________________________________;| жительство или иного документа, подтверждающего право

(места пребывания, места фактического проживания) | на постоянное проживание гражданина Российской

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,| Федерации на территории иностранного государства

удостоверяющий гражданство Российской Федерации ___________________________| (нужное подчеркнуть).

(вид документа, его серия,| Уведомление принял __________________________________

__________________________________________________________________________;| (должность, фамилия,

номер, кем и когда выдан) | _____________________________________________________

3) наименование имеющегося гражданства (подданства) иностранного| инициалы должностного лица (работника)

государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства|

или иного документа, подтверждающего наличие гражданства (подданства)| "__" __________ 20__ г. _____________________________

иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи| (подпись должностного лица

документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории| М П (работника), принявшего

иностранного государства <2> ______________________________________________| уведомление)

__________________________________________________________________________;|

4) дата и основание приобретения гражданства (подданства) иностранного|

государства или получение документа, подтверждающего право на постоянное|

проживание на территории иностранного государства _________________________|

__________________________________________________________________________.|