Сведения о ребенке

------------------

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Место жительства или место пребывания __________________________________

(государство, адрес)

___________________________________________________________________________

5. Свидетельство о рождении _______________________________________________

(серия, номер (при их наличии),

___________________________________________________________________________

кем и когда выдано)

6. Документы об усыновлении (удочерении), об установлении опеки

(попечительства), документы, подтверждающие основание помещения ребенка под

надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей <4> ___________________________________________________

(вид документа,

___________________________________________________________________________

его номер, кем и когда выдан)