Лицевая сторона

В _________________________________________________________|

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации,|

___________________________________________________________| Отрывная часть уведомления об утрате гражданства

дипломатического представительства или консульского | (подданства) иностранного государства либо вида

___________________________________________________________| на жительство или иного документа, подтверждающего

учреждения Российской Федерации) | право на постоянное проживание гражданина

| Российской Федерации на территории

УВЕДОМЛЕНИЕ | иностранного государства

об утрате гражданства (подданства) иностранного государства | ____________________________________________________,

либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего | (фамилия, имя, отчество (при наличии)

право на постоянное проживание гражданина Российской | имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации

Федерации на территории иностранного государства | или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства

| Российской Федерации

Я, ________________________________________________________________________| _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) | (вид документа,

__________________________________________________________________________,| ____________________________________________________,

сообщаю о себе следующие сведения: | его серия, номер, кем и когда выдан)

1) адрес места жительства _________________________________________________| подал(а) в __________________________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства | (наименование органа внутренних дел

__________________________________________________________________________;| _____________________________________________________

(места пребывания, места фактического проживания) | Российской Федерации, дипломатического

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,| _____________________________________________________

удостоверяющий гражданство Российской Федерации ___________________________| представительства или консульского учреждения

(вид документа, его серия, | Российской Федерации)

__________________________________________________________________________;| уведомление об утрате гражданства (подданства)

номер, кем и когда выдан) | иностранного государства либо вида на жительство или

3) наименование имевшегося гражданства (подданства) иностранного| иного документа, подтверждающего право на постоянное

государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства| проживание гражданина Российской Федерации на

или иного документа, подтверждавшего наличие гражданства (подданства)| территории иностранного государства (нужное

иностранного государства, и (или) вид, серия, номер и дата выдачи| подчеркнуть).

документа, подтверждавшего право на постоянное проживание гражданина| Уведомление принял __________________________________

Российской Федерации на территории иностранного государства <2> | (должность,

___________________________________________________________________________| _____________________________________________________

__________________________________________________________________________;| фамилия, инициалы

4) номер и дата выдачи документа об утрате гражданства (подданства)| _____________________________________________________

иностранного государства или права на постоянное проживание на территории| должностного лица (работника)

иностранного государства __________________________________________________|

__________________________________________________________________________.| "__" __________ 20__ г. _____________________________

| (подпись должностного лица

| М П (работника), принявшего

| уведомление)