Сведения о заявителе

--------------------

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

10. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________

___________________________________________________________________________

11. Пол ___________________________________________________________________

(мужской, женский)

12. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

13. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (холост), замужем (не замужем),

___________________________________________________________________________

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

14. Место работы, должность _______________________________________________

(наименование организации,

___________________________________________________________________________

вида деятельности (если заявитель является индивидуальным предпринимателем

___________________________________________________________________________

или самозанятым), номер и дата документа о назначении на должность

(при наличии)

15. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты

(указывается по желанию), номер телефона __________________________________

___________________________________________________________________________

16. Адрес места фактического проживания <5> _______________________________

___________________________________________________________________________

17. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(при наличии указать вид

___________________________________________________________________________

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа

___________________________________________________________________________

в связи с его изъятием указать, кем и когда был изъят)