Оборотная сторона

| К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 - 4

| настоящего уведомления, доверенности, подтверждающей право уполномоченного

| представителя, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской

| Федерации о нотариате, на ____ л.

|

| Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

|

| ________________________________ ________________________________

| (подпись гражданина (фамилия, инициалы

| Российской Федерации) гражданина Российской Федерации)

|

| Уведомление принял _______________________________________________________.

| (должность, фамилия, инициалы должностного лица

| (работника)

| "__" __________ 20__ г. ____________________________

| (подпись должностного лица

| М П (работника), принявшего

| уведомление)

|

| Отрывную часть уведомления об утрате гражданства (подданства) иностранного

| государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего

| право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на

| территории иностранного государства, получил.

| ___________________________________________________________________________

| (фамилия, имя, отчество (при наличии)

| ___________________________________________________________________________

| гражданина Российской Федерации)

|

| "__" __________ 20__ г. _____________________________

| (подпись гражданина

| Российской Федерации)

|

| Примечания:

| -----------

| 1. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

| 2. В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного

| государства или иного документа, подтверждающего наличие гражданства

| (подданства) иностранного государства, указываются соответствующие

| сведения.