Сведения о заявителе

--------------------

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Национальность _________________________________________________________

(указывается по усмотрению заявителя)

5. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по усмотрению заявителя)

6. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

___________________________________________________________________________

7. Состояли ли ранее в гражданстве СССР (Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(если да, указать основание и дату

___________________________________________________________________________

его прекращения, вид документа, подтверждающего эти сведения, его серию,

___________________________________________________________________________

номер, кем и когда выдан)

8. Обращались ли ранее с заявлением о признании гражданином Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, указать, когда и в какой орган, какое было

___________________________________________________________________________

принято решение)

___________________________________________________________________________

9. Сведения о паспорте (паспортах) гражданина Российской Федерации,

выданном (выданных) Вам ___________________________________________________

(указать серию и номер, кем и когда выдан;

___________________________________________________________________________

в случае изъятия паспорта указать, кем и когда был изъят;

___________________________________________________________________________

в случае утраты паспорта указать, где и когда был утрачен)

10. Располагаете ли сведениями, что выданный Вам паспорт гражданина

Российской Федерации был оформлен на утраченном (похищенном) бланке

паспорта гражданина Российской Федерации <4>

___________________________________________________________________________

(если да, указать, где, когда и при каких обстоятельствах был

оформлен паспорт)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки ________________________________________________________________

(вид и номер документа об образовании

___________________________________________________________________________

и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

___________________________________________________________________________

выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________________

(номер диплома,

___________________________________________________________________________

наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)

13. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (холост), замужем (не замужем), разведен(а),

___________________________________________________________________________

серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Сведения о проживании в Российской Федерации (РСФСР) <5>

___________________________________________________________________________

(адреса мест проживания и периоды проживания, вид документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего эти сведения, его номер, кем и когда выдан, при отсутствии

___________________________________________________________________________

документов указать сведения о местах и периодах фактического проживания)

15. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе бывшие,

родители, дети, в том числе усыновленные (удочеренные), братья, сестры)

16. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате

подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную

службу) <8>

17. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности

___________________________________________________________________________

(военнообязанный (невоеннообязанный), не призваны ли на военную службу

___________________________________________________________________________

(альтернативную гражданскую службу) иностранного государства

___________________________________________________________________________

на дату подачи заявления, военно-учетная специальность, воинское звание)

18. Дата принесения военнослужащим присяги на верность СССР (Российской

Федерации), номер и место дислокации воинской части, в которой

военнослужащий проходил военную службу по состоянию на 6 февраля 1992 г.

<9> _______________________________________________________________________

19. Выдворялись ли за пределы Российской Федерации за последние пять лет,

предшествовавших дате подачи заявления ____________________________________

(если да,

___________________________________________________________________________

указать причину выдворения)

20. Состоите (состояли) ли на военной службе, службе в органах безопасности

или в правоохранительных органах иностранного государства _________________

(если да,

___________________________________________________________________________

указать, где, в какой период, последние должность, звание, чин)

21. Участвовали ли в военных конфликтах ___________________________________

(если да, указать, где,

___________________________________________________________________________

когда, в составе вооруженных сил (воинских формирований) какого

___________________________________________________________________________

государства или какой международной организации)

22. Привлекались ли к уголовной ответственности <10> ______________________

(если да, указать,

___________________________________________________________________________

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства какого

государства,

___________________________________________________________________________

в случае осуждения указать меру наказания и приложить копию приговора)

23. Преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами

иностранного государства за совершение преступления _______________________

(если да, указать,

___________________________________________________________________________

где, когда, по каким статьям уголовного

___________________________________________________________________________

законодательства какого государства)

24. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в

иностранном государстве ___________________________________________________

(если да, указать наименование

___________________________________________________________________________

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

25. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты

(указывается по желанию), номер телефона __________________________________

___________________________________________________________________________

26. Адрес места фактического проживания на дату подачи заявления <11>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

27. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(при наличии указать вид документа,

___________________________________________________________________________

его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа

___________________________________________________________________________

в связи с его изъятием указать, кем и когда был изъят)

II. Одновременно со мной прошу признать гражданином Российской

Федерации на основании пункта 2 части 3 статьи 44 Федерального закона от 28

апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" <12>:

┌─┐

│ │ - моего ребенка;

└─┘

┌─┐

│ │ - моего усыновленного (удочеренного) ребенка.

└─┘

┌─┐

│ │ - Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный), не меняет

└─┘ своего гражданства.