1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта:

___________________________________________________________________________

1.2. Адрес объекта:

___________________________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание ____ этажей, __________ кв. м

- часть здания ____ этажей (или на ____ этаже), __________ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); __________ кв. м

1.4. Год постройки здания ________________, последнего капитального ремонта

___________________________________________________________________________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ:

текущего _________________________________________________________________,

капитального ______________________________________________________________

Сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование -

согласно Уставу, краткое наименование):

___________________________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения):

___________________________________________________________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда,

собственность): ___________________________________________________________

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная): ____________

___________________________________________________________________________

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная,

муниципальная): ___________________________________________________________

1.11. Вышестоящая организация (наименование): _____________________________

___________________________________________________________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты: ___________________

___________________________________________________________________________