Приложение N 9.1. Заявление кандидата на должность Президента Российской Федерации о его согласии баллотироваться в порядке самовыдвижения (рекомендуемая форма)

N п/п

Сведения, необходимые для ввода, при подготовке документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия

1

Фамилия

2

Имя

3

Отчество

4

Дата рождения

5

Место рождения

6

Вид документа (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

7

Серия паспорта гражданина Российской Федерации или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации

8

Номер паспорта гражданина Российской Федерации или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации

9

Дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации

10

Наименование органа, выдавшего паспорт гражданина Российской Федерации или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

11

Код органа, выдавшего паспорт гражданина Российской Федерации или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

12

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

13

СНИЛС

14

Гражданство

15

Срок проживания на территории Российской Федерации кандидата (количество лет)

16

Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства кандидата

17

Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства кандидата

18

Улица, номера дома и квартиры места жительства кандидата

(19)

Сведения о профессиональном образовании (при наличии):

19.1

Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

19.2

Год окончания организации, осуществляющей образовательную деятельность

19.3

Реквизиты документа об образовании и о квалификации (наименование, серия, номер, дата выдачи)

20

Основное место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

21

Занимаемая должность

22

Сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат (при наличии)

23

Сведения о судимости - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации

24

Сведения о дате снятия или погашения судимости (если судимость снята или погашена)

25

Признак того, что кандидат является иностранным агентом

26

Признак того, что кандидат является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом

27

Принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению и статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении

28

Признак самовыдвижения кандидата