Приложение N 9. Заявление (рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской

Федерации в порядке самовыдвижения.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какой-либо политической партии

на выдвижение меня кандидатом на выборах Президента Российской Федерации

______________________________.

(указывается дата голосования)

Ограничений, предусмотренных Федеральным законом "О выборах Президента

Российской Федерации", препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

Гражданства (подданства) иностранного государства либо вида на жительство

или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание

гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не

имел и не имею.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____________ _________________ _________ года,

(число) (месяц)

место рождения - _________________________________________________________,

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт гражданина Российской Федерации или документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________

(серия, номер паспорта

__________________________________________________________________________,

гражданина Российской Федерации или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

гражданина Российской Федерации

__________________________________________________________________________,

или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - __________________________, СНИЛС - ________________________________,

(идентификационный номер (страховой номер индивидуального

налогоплательщика лицевого счета)

(при наличии)

гражданство - ____________________________________________________________,

срок проживания на территории Российской Федерации - __________ год(а)/лет,

(количество

полных лет

цифрами

и прописью)

профессиональное образование - ____________________________________________

(наименование организации,

___________________________________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность, год ее окончания

__________________________________________________________________________,

и реквизиты документа об образовании и о квалификации

(указываются при наличии профессионального образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

___________________________________________________________________________

(при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

__________________________________________________________________________,

основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

которого является кандидат),

___________________________________________________________________________

(при наличии - сведения о судимости кандидата в случае,

если у кандидата имелась или имеется судимость;

__________________________________________________________________________,

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или

погашения судимости),

__________________________________________________________________________,

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом,

аффилированным с иностранным агентом)

___________________________________________________________________________

(по желанию - принадлежность к политической партии,

зарегистрированной в установленном федеральным

__________________________________________________________________________

законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному

___________________________________________________________________________

объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня

__________________________________________________________________________.

голосования в установленном законом порядке, и свой статус

в данной политической партии либо ином общественном объединении)

_________________________ _____________________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом

собственноручно)

___________________________________

(дата внесения подписи указывается

кандидатом собственноручно)