Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Президенту Общероссийской

общественной организации

"Всероссийская Федерация

спорта лиц с поражением

опорно-двигательного аппарата"

А.А. Строкину

101000, г. Москва,

Тургеневская площадь, д. 2

От кого: _____________________

(Ф.И.О. гражданина)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, ______________________________

_______________________________, (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

паспорт серия ______________ N _____________ выдан: "__" _________ г. выдан

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

принимаю решение о предоставлении ВФСЛПОДА своих персональных данных и даю

согласие свободно, своей волей и в своем интересе на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

предоставление (передача третьим лицам, а именно Министерство спорта, ФГБУ

ЦСП, Паралимпийский комитет России), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных в целях организации участия в спортивном

мероприятии, ведения статистики.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- ______________________________

- ______________________________

- ______________________________

ВФСЛПОДА гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Согласие действует в течение 3 лет.

Я подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, я

действую своей волей и в своих интересах.

Дата _________________ Подпись ________________________