Приложение N 2. Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (Рекомендуемый образец)

СОГЛАСИЕ

на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая) по адресу: ______________________________________

паспорт серия _____ N ______ выдан _______________________________________,

(кем и когда выдан)

Этот раздел бланка заполняется законным представителем

несовершеннолетнего

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт серия _____ N ___________ выдан __________________________________,

(кем и когда выдан)

являющийся законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,

попечитель) несовершеннолетнего: ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

несовершеннолетнего; дата рождения)

даю согласие уполномоченным должностным лицам

___________________________________________________________________________

(наименование уголовно-исполнительной инспекции)

на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе о факте

обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья и иные

сведения, полученные при моем медицинском обследовании и лечении, в

соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", части 3 статьи 13 Федерального закона

от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации".

В процессе оказания мне содействия в ресоциализации, социальной

адаптации и социальной реабилитации я предоставляю право

___________________________________________________________________________

(наименование уголовно-исполнительной инспекции)

передавать мои персональные сведения, составляющие врачебную тайну, другим

должностным лицам в интересах моего обследования и лечения.

Я ознакомлен (ознакомлена), что:

1. Согласие на обработку и передачу сведений, составляющих врачебную

тайну, действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего

срока оказания мне содействия в ресоциализации, социальной адаптации и

социальной реабилитации в соответствии с индивидуальной программой

ресоциализации, социальной адаптации и социальной реабилитации.

2. Согласие на обработку и передачу сведений, составляющих врачебную

тайну, может быть отозвано на основании письменного заявления в

произвольной форме.

3. После окончания оказания мне содействия в ресоциализации,

социальной адаптации и социальной реабилитации данные о состоянии моего

здоровья хранятся в _______________________________________________________

(наименование уголовно-исполнительной инспекции)

в течение срока хранения документов, предусмотренного законодательством

Российской Федерации.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным

представителем которого я являюсь:

__________________________________________________________________________.

____________ _______________ __________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)