Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда

1.
	(полное наименование организации)
2.
	(адрес в пределах места нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты)
3.	Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда ______________________
4.	Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда ___________________________
5.	ИНН организации _______________________________________________
6.	ОГРН организации ______________________________________________
7.	Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:

Регистрационный номер аттестата аккредитации организации	Дата выдачи аттестата аккредитации организации	Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации
1	2	3

8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:

N п/п	Дата проведения измерений	Фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта (работника)	Должность	Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда		Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда
N п/п	Дата проведения измерений	Фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта (работника)	Должность	номер	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7

9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра) организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:

N п/п	Дата проведения измерений	Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса	Наименование средства измерений	Регистрационный номер в Государственном реестре средств измерений	Заводской номер средства измерений	Дата окончания срока поверки средства измерений
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации, проводящей специальную оценку условий труда
	(дата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)