Часть 1. (Заполняется заявителем)

Название соревнований:

Дата проведения соревнований:

Место проведения соревнований:

Время подачи апелляции:

Фамилия, имя заявителя:

Стартовый номер:

Субъект РФ

Электронная почта:

Адрес заявителя:

Город и почтовый индекс

Улица, дом, квартира

Телефон (домашний):

Телефон (мобильный):

Причина получения штрафа

Тип полученного штрафа (дисквалификация, временный штраф)

Был ли штраф подтвержден ГС соревнований?

Да/Нет

Тип апелляции (указать только один вариант):

Апелляция против решения ГС о нарушении

Апелляция против решения ГС на протест

Конкретное место на трассе: