6. Оформление первичной медицинской документации в случаях смерти

В случае летального исхода на дому, в медицинской организации или в другом месте в первичной медицинской документации (Карте, Медкарте) лечащим врачом оформляется посмертный эпикриз, в котором записывается заключительный посмертный клинический диагноз.

Посмертный эпикриз обязательно должен включать следующую информацию: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место регистрации, с какого года умерший наблюдался в медицинской организации, какими заболеваниями болел, какие травмы были, по поводу каких заболеваний находился под диспансерным наблюдением, информация о последнем эпизоде оказания медицинской помощи, (дата, объективные данные, заключительный клинический посмертный диагноз), п. 22 МСС, его серия, номер и дата выдачи.

Заключительный клинический диагноз в посмертном эпикризе для целей статистического учета должен содержать следующие разделы:

1. основное заболевание

2. осложнения основного заболевания, включающие смертельные

3. внешняя причина (только при травмах и отравлениях)

4. фоновые заболевания (при наличии)

5. конкурирующие заболевания (при наличии)

6. сопутствующие заболевания (при наличии)

Основное заболевание в случаях летального исхода выбирается, чаще всего, в последнем эпизоде оказания медицинской помощи пациенту.

В качестве диагноза основного заболевания может быть записана только одна нозологическая единица - заболевание или состояние, обозначенное в МКБ-10 самостоятельной рубрикой или подрубрикой.

МСС оформляется лечащим врачом, если причина смерти известна и имеются соответствующие записи в первичной медицинской документации. При этом посмертный диагноз должен быть уточнен, и указание патогенеза умирания (логической последовательности) в МСС обязательно. Если логическая последовательность отсутствует, т.е. не указаны осложнения основного заболевания, которые привели к смерти, то такое основное заболевание без осложнений не может быть выбрано в качестве первоначальной причины смерти.

Если причина смерти не установлена (статья 67 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации) и в первичной медицинской документации отсутствует информация о динамическом или диспансерном наблюдении пациента, труп должен быть направлен на патологоанатомическое вскрытие, а при подозрении на насильственную причину смерти - на судебно-медицинское вскрытие для установления причин смерти и выдачи МСС [9].

Если причина смерти известна и имеются записи о динамическом наблюдении, лечащим врачом выдается окончательное МСС.