8.3. Заключенные договоры, договоры, по которым внесены изменения в условия договора, и договоры, по которым обязательства прекращены, по обязательному медицинскому страхованию и на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в отчетном году

8.3. ЗАКЛЮЧЕННЫЕ ДОГОВОРЫ, ДОГОВОРЫ, ПО КОТОРЫМ ВНЕСЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ

В УСЛОВИЯ ДОГОВОРА, И ДОГОВОРЫ, ПО КОТОРЫМ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

ПРЕКРАЩЕНЫ, ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ И НА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

В ОТЧЕТНОМ ГОДУ

(коды по ОКЕИ: единица - 642; человек - 792)

┌────────────────────────┬──────┬──────────────────────┬─────────┐

│Наименование показателей│ Код │Договоры обязательного│Договоры │

│ │строки│медицинского страхова-│на пре- │

│ │ │ния │доставле-│

│ │ ├─────┬────────────────┤ние ле- │

│ │ │всего│ в том числе │чебно- │

│ │ │ ├────────┬───────┤профилак-│

│ │ │ │работаю-│нера- │тической │

│ │ │ │щих │ботаю- │помощи │

│ │ │ │граждан │щих │(медицин-│

│ │ │ │ │граж- │ских ус- │

│ │ │ │ │дан │луг) по │

│ │ │ │ │ │обяза- │

│ │ │ │ │ │тельному │

│ │ │ │ │ │медицин- │

│ │ │ │ │ │скому │

│ │ │ │ │ │страхова-│

│ │ │ │ │ │нию │

├────────────────────────┼──────┼─────┼────────┼───────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────────────────────┼──────┼─────┼────────┼───────┼─────────┤

│Количество заключенных│ │ │ │ │ │

│договоров │ 100 │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│Число застрахованных по│ │ │ │ │ │

│заключенным договорам │ 110 │ │ │ │ Х │

│ │ │ │ │ │ │

│Число застрахованных по│ │ │ │ │ │

│договорам, по которым│ │ │ │ │ │

│внесены изменения в│ │ │ │ │ │

│условия договора│ │ │ │ │ │

│(величина увеличения) │ 120 │ │ │ │ Х │

│ │ │ │ │ │ │

│Число застрахованных по│ │ │ │ │ │

│договорам, по которым│ │ │ │ │ │

│внесены изменения в│ │ │ │ │ │

│условия договора│ │ │ │ │ │

│(величина уменьшения) │ 130 │ │ │ │ Х │

│ │ │ │ │ │ │

│Количество договоров, по│ │ │ │ │ │

│которым обязательства│ │ │ │ │ │

│прекращены, - всего │ 140 │ │ │ │ │

│из них: │ │ │ │ │ │

│ досрочно прекращено │ 145 │ │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

│ по требованию│ │ │ │ │ │

│ страховой организации│ 150 │ │ │ │ │

│ по требованию│ │ │ │ │ │

│ страхователя, │ │ │ │ │ │

│ медицинского │ │ │ │ │ │

│ учреждения │ 155 │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│Число застрахованных по│ │ │ │ │ │

│договорам, по которым│ │ │ │ │ │

│обязательства │ │ │ │ │ │

│прекращены, - всего │ 160 │ │ │ │ Х │

│из них: │ │ │ │ │ │

│ число застрахованных по│ │ │ │ │ │

│ досрочно прекращенным│ │ │ │ │ │

│ договорам │ 170 │ │ │ │ Х │

│ в том числе: │ │ │ │ │ │

│ число застрахованных│ │ │ │ │ │

│ по досрочно│ │ │ │ │ │

│ прекращенным договорам│ │ │ │ │ │

│ по требованию│ │ │ │ │ │

│ страховой организации │ 180 │ │ │ │ Х │

│ число застрахованных│ │ │ │ │ │

│ по досрочно│ │ │ │ │ │

│ прекращенным договорам│ │ │ │ │ │

│ по требованию│ │ │ │ │ │

│ страхователя, │ │ │ │ │ │

│ медицинского │ │ │ │ │ │

│ учреждения │ 190 │ │ │ │ Х │

└────────────────────────┴──────┴─────┴────────┴───────┴─────────┘

Руководитель страховой

(страховой медицинской) организации ___________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное ___________ _________ _________

за составление отчета (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

____________________________ "__" _________________ ____ год

(номер контактного телефона) (дата составления отчета)