Приказ ФСБ России от 17.11.2023 N 512 (ред. от 17.04.2024) "Об утверждении Порядка осуществления в органах федеральной службы безопасности выплаты единовременных пособий, предусмотренных частями 8, 12 и 12.1 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября...

Приложение N 3. Заключение (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку (п. 4)

Рекомендуемый образец

ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____

от __ ____________________ ____ г.

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание

(ненужное зачеркнуть)

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии), диагноз заболевания)

,

приведшее к его (ее) смерти __ _______________ 20__ г., имеет причинную связь с исполнением обязанностей военной службы с формулировкой "военная травма" или "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС", "заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска".

Основание: протокол N ______ от __ ______________ ____ г.

Медицинские и служебные документы: _____________________________________

Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия в соответствии с частью 8 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Председатель

Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России

(подпись)

(инициалы и фамилия)

Секретарь

Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России

(подпись)

(инициалы и фамилия)

М.П.

Приложение N 2. Справка (Рекомендуемый образец) Приложение N 4. Заявление (Рекомендуемый образец)