Приложение N 6. Анкета-заявление соискателя квалификационного аттестата, претендующего на присвоение квалификации без прохождения квалификационных экзаменов

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА,

ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПРИСВОЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

БЕЗ ПРОХОЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ЭКЗАМЕНОВ

(заполняется печатными буквами)

1. Фамилия, имя, отчество соискателя - указать полностью (при

смене фамилии в скобках указать прежнюю фамилию): ________________

__________________________________________________________________

2. Гражданство: __________________________________________________

3. Дата рождения: __.__.____

4. Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):

название _____________, серия _________, N __________, когда

выдан __.__.____, кем выдан __________________________________

__________________________________________________________________

5. Регистрация по месту жительства (по месту пребывания) (с

указанием почтового индекса): ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Контактные телефоны: рабочий (____) _____________, домашний

(____) _____________, мобильный (____) _____________

7. Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

8. Данные по высшему учебному заведению: наименование ___________,

год окончания _________, специальность __________________________,

квалификация по диплому __________________________________________

9. Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать серию и N аттестата,

дату и N протокола Аттестационной комиссии о присвоении

квалификации, а также дату и N протокола Аттестационной комиссии

об аннулировании аттестата - по каждому аннулированному аттестату:

__________________________________________________________________

10. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать дату и N протокола

Аттестационной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц

- по каждому факту исключения: ___________________________________

11. Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка

ценных бумаг, управляющей компании или специализированном

депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и

негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя

высшего звена или контролера в период совершения нарушения,

повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления

соответствующей деятельности?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование организации _____________________________________

_________________________________________________________________,

период работы, с _____________________ по ___________________,

должность ____________________________________________________

дата аннулирования лицензии __.__.____

12. Место работы в настоящее время:

наименование организации _____________________________________

_________________________________________________________________,

дата выдачи лицензии _________, N лицензии __________________,

должность ____________________________________________________

13. Иные сведения: _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу присвоить мне, _________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество соискателя - полностью,

в дательном падеже)

без прохождения квалификационных экзаменов квалификацию

"специалист рынка ценных бумаг" по специализации в области рынка

ценных бумаг: (выбрать нужное)

┌─┐ "брокерская и (или) дилерская деятельность и (или) управление

│ │ ценными бумагами"

└─┘

┌─┐ "организация торговли (деятельность фондовой биржи) и (или)

│ │ клиринговая деятельность"

└─┘

┌─┐

│ │ "ведение реестров владельцев именных ценных бумаг"

└─┘

┌─┐

│ │ "депозитарная деятельность"

└─┘

┌─┐ "управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными

│ │ фондами и негосударственными пенсионными фондами"

└─┘

┌─┐ "деятельность специализированных депозитариев инвестиционных

│ │ фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных

└─┘ пенсионных фондов"

┌─┐

│ │ "корпоративные финансы"

└─┘

В случае принятия решения о присвоении квалификации прошу

направить квалификационный аттестат для выдачи мне в адрес

уполномоченной организации или регионального отделения ___________

__________________________________________________________________

(указывается уполномоченная организация

или региональное отделение)

Дата заполнения:

__.__.____

Личная подпись соискателя: _______