Приложение N 3. Анкета-заявление соискателя квалификационного аттестата

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

(заполняется печатными буквами)

1. Фамилия, имя, отчество соискателя - указать полностью (при

смене фамилии в скобках указать прежнюю фамилию): ________________

__________________________________________________________________

2. Гражданство: __________________________________________________

3. Дата рождения: __.__.____

4. Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):

название _____________, серия ______, N __________, когда

выдан __.__.____, кем выдан __________________________________

______________________________________________________________

5. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) (с указанием

почтового индекса): ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Контактные телефоны: рабочий (_____) _____________, домашний

(____) _____________, мобильный (____) _____________

7. Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

8. Имеется ли высшее образование? Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование высшего учебного заведения

______________________________________________________________

_____________________________________________, год окончания ____,

специальность _______________________________________________,

квалификация по диплому ______________________________________

9. Имеется ли ученая степень? Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование высшего учебного заведения ______________________

_____________________________________________, год окончания ____,

специальность _______________________________________________,

квалификация по диплому ______________________________________

10. Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать серию и N аттестата,

дату и N протокола Аттестационной комиссии о присвоении

квалификации, а также дату и N протокола Аттестационной комиссии

об аннулировании аттестата - по каждому аннулированному аттестату:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать дату и N протокола

Аттестационной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц

- по каждому факту исключения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка

ценных бумаг, управляющей компании или специализированном

депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и

негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя

высшего звена или контролера в период совершения нарушения,

повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления

соответствующей деятельности?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование организации _____________________________________

_________________________________________________________________.

период работы, с ___________________ по _____________________,

должность ____________________________________________________

дата аннулирования лицензии __.__.____

13. Место работы в настоящее время:

наименование организации _____________________________________

_________________________________________________________________,

дата выдачи лицензии _________, N лицензии __________________,

должность ____________________________________________________

14. Имелся ли факт успешной сдачи базового квалификационного

экзамена

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать дату сдачи базового

квалификационного экзамена: (если была зачтена апелляция, указать

также дату апелляции): __.__.____ (__.__.____)

Прошу разрешить мне, _________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество соискателя - полностью,

в дательном падеже)

сдать квалификационный экзамен: (выбрать нужное)

┌─┐

│ │ базовый квалификационный экзамен

└─┘

┌─┐

│ │ экзамен первой серии

└─┘

┌─┐

│ │ экзамен второй серии

└─┘

┌─┐

│ │ экзамен третьей серии

└─┘

┌─┐

│ │ экзамен четвертой серии

└─┘

┌─┐

│ │ экзамен пятой серии

└─┘

┌─┐

│ │ экзамен шестой серии

└─┘

┌─┐

│ │ экзамен седьмой серии

└─┘

Указать предполагаемую дату сдачи квалификационного экзамена:

__.__.____

Дата заполнения:

__.__.____

Личная подпись соискателя: __________