Приложение N 9. Анкета-заявление на регистрацию (перерегистрацию) в реестре аттестованных лиц

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ) В РЕЕСТРЕ

АТТЕСТОВАННЫХ ЛИЦ

(заполняется печатными буквами)

1. Фамилия, имя, отчество соискателя - указать полностью (при

смене фамилии в скобках указать прежнюю фамилию): ________________

__________________________________________________________________

2. Гражданство: __________________________________________________

3. Дата рождения: __.__.____

4. Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):

название ____________________, серия __________, N __________,

когда выдан __.__.____, кем выдан ____________________________

__________________________________________________________________

5. Регистрация по месту жительства (по месту пребывания) (с

указанием почтового индекса): ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Контактные телефоны: рабочий (____) _____________, домашний

(____) _____________, мобильный (____) _____________.

7. Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

8. Имеется ли высшее образование? Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование высшего учебного заведения

________________________________________________________

_____________________________________________, год окончания ____,

специальность _______________________________________________,

квалификация по диплому _____________________________________.

9. Имеется ли ученая степень? Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование высшего учебного заведения ______________________

_____________________________________________, год окончания ____,

специальность _______________________________________________,

квалификация по диплому ______________________________________

10. Квалификационный аттестат: серия ____, N ______; N протокола

_____, дата протокола: __.__.____

11. Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать серию и N аттестата,

дату и N протокола Аттестационной комиссии о присвоении

квалификации, а также дату и N протокола Аттестационной комиссии

об аннулировании аттестата - по каждому факту аннулирования:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать дату и N протокола

Аттестационной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц

- по каждому факту исключения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка

ценных бумаг, управляющей компании или специализированном

депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и

негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя

высшего звена или контролера в период совершения нарушения,

повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления

соответствующей деятельности?

Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование организации _____________________________________

_________________________________________________________________,

период работы, с ____________________ по ____________________,

должность ____________________________________________________

дата аннулирования лицензии __.__.____

14. Место работы в настоящее время:

наименование организации _____________________________________

_________________________________________________________________,

дата выдачи лицензии _________, N лицензии __________________,

должность ___________________________________________________.

Прошу зарегистрировать меня в Реестре аттестованных лиц в

качестве:

(выбрать нужное)

┌─┐

│ │ руководителя высшего звена

└─┘

┌─┐

│ │ руководителя среднего звена

└─┘

┌─┐

│ │ контролера

└─┘

┌─┐

│ │ специалиста

└─┘

Дата заполнения: __.__.____

Личная подпись соискателя: ____________

__________________________________________________________________

Ниже этой линии анкету-заявление заполняет

руководитель организации

Факт работы по основному месту

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. работника)

в ________________________________________________________________

(наименование организации)

по состоянию на __.__.____ в указанной должности подтверждаю.

К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.

__________________________________________________________________

(должность руководителя)

_______________________ ________________________

(Ф.И.О. руководителя) (подпись руководителя)

М.П.