Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в удостоверение о годности к полетам воздушного судна

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в удостоверение о годности

к полетам воздушного судна

Прошу внести изменения в удостоверение о годности к полетам

экспериментального воздушного судна N ____________ от __________________ на

дата

______________________ учетный опознавательный знак ___ заводской номер ___

тип воздушного судна

принадлежащее (принадлежащий) _____________________________________________

полное и сокращенное (при наличии)

наименование

__________________________________________________________________________,

собственника воздушного судна

для (в связи) _____________________________________________________________

цель (причины) внесения изменений в удостоверение о годности

к полетам

___________________________________________________________________________

экспериментального воздушного судна

Данные о воздушном судне:

-------------------------

1. Тип воздушного судна ___________________________________________________

2. Тип и количество двигателей ____________________________________________

3. Учетный опознавательный знак ___________________________________________

4. Заводской номер ________________________________________________________

5. Дата изготовления (выпуска) ____________________________________________

6. Вес конструкции _____________ центровка_________________________________

7. Максимально допустимая взлетная масса __________________________________

8. Категория ______________________________________________________________

9. Назначение _____________________________________________________________

10. Установленные ресурсные показатели по налету, сроку службы, посадкам

(назначенные, до 1-го ремонта, межремонтные) ______________________________

___________________________________________________________________________

11. Количество произведенных ремонтов, дата последнего ремонта,

наименование организации, где производился ремонт _________________________

12. Наработка воздушного судна по налету, сроку службы, посадкам (с начала

эксплуатации и после последнего ремонта) __________________________________

___________________________________________________________________________

13. Документы, подтверждающие ресурсы и сроки службы ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Дата технического осмотра _____________________________________________

15. Дата облета ___________________________________________________________

16. Кем произведены технический осмотр и облет ____________________________

___________________________________________________________________________

17. На какой срок (указывается дата) требуется изменение срока действия

удостоверения _____________________________________________________________

РЕКВИЗИТЫ:

Эксплуатанта:

Наименование __________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименование

эксплуатанта воздушного судна на русском языке

_______________________________________________________________________

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица _

_______________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Телефон (телефакс (при наличии) _______________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

Руководитель авиационной организации -

эксплуатанта воздушного судна ______________________________

подпись, расшифровка подписи

____________

дата

М.П. (при наличии)