Заявление об отмене регистрации дезинфицирующего, дезинсекционного или дезакаризационного средства ветеринарного назначения (форма 7.5.)

В __________________________________

(наименование референтного органа

____________________________________

по регистрации государства - члена

____________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отмене регистрации дезинфицирующего, дезинсекционного

или дезакаризационного средства ветеринарного назначения

Прошу отменить регистрацию дезинфицирующего, дезинсекционного,

дезакаризационного (ненужное зачеркнуть) средства ветеринарного назначения

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение средства: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.2. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

3.3. Дата регистрации средства

___________________________________________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

4. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, от "__" __________ 20__ г.

прилагается в 1 экз. на __ л.

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20__ г.