Заявление об актуализации сведений о дезинфицирующем, дезинсекционном или дезакаризационном средстве ветеринарного назначения, не предназначенного для дезинфекции при особо опасных, карантинных и зоонозных болезнях животных и зарегистрированного в соответствии с законодательством государства - члена Евразийского экономического союза, в соответствие с требованиями Правил регулирования обращения дезинфицирующих, дезинсекционных и дезакаризационных средств ветеринарного назначения на таможенной территории Евразийского экономического союза (форма 7.4.)

В __________________________________

(наименование референтного органа

____________________________________

по регистрации государства - члена

____________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об актуализации сведений о дезинфицирующем, дезинсекционном

или дезакаризационном средстве ветеринарного назначения,

не предназначенного для дезинфекции при особо опасных,

карантинных и зоонозных болезнях животных и зарегистрированного

в соответствии с законодательством государства - члена

Евразийского экономического союза, в соответствие с требованиями

Правил регулирования обращения дезинфицирующих, дезинсекционных

и дезакаризационных средств ветеринарного назначения

на таможенной территории Евразийского

экономического союза

Прошу актуализировать сведения о дезинфицирующем, дезинсекционном,

дезакаризационном (ненужное зачеркнуть) средстве ветеринарного назначения

(далее - средство), не предназначенном для дезинфекции при особо опасных,

карантинных и зоонозных болезнях животных согласно перечню,

предусмотренному приложением N 1 к Порядку взаимодействия государств -

членов Евразийского экономического союза при профилактике, диагностике,

локализации и ликвидации очагов особо опасных болезней животных и

проведения регионализации и компартментализации, утвержденному Решением

Совета Евразийской экономической комиссии от 10 ноября 2017 г. N 79,

зарегистрированном в соответствии с законодательством государства - члена

Евразийского экономического союза

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

в соответствии с Правилами регулирования обращения дезинфицирующих,

дезинсекционных и дезакаризационных средств ветеринарного назначения на

таможенной территории Евразийского экономического союза для обращения на

таможенной территории Евразийского экономического союза.

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение средства: _________________________________________________

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) и перечисление вспомогательных веществ

(вспомогательного вещества)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации средства:

6.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.2. Дата регистрации средства ____________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

7. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, а также идентичности

сведений, представленных в регистрационном досье средства, данным

регистрационного досье о ранее зарегистрированном средстве от "__"

__________ 20__ г. прилагается в 1 экз. на __ л.

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20__ г.