Приложение 3. Заявление на получение лицензии (для предприятия - юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

(ДЛЯ ПРЕДПРИЯТИЯ - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Заявитель _______________________________________________________,

(наименование юридического лица)

расположенный ____________________________________________________

(юридический адрес заявителя)

Министерство (ведомство) _________________________________________

Форма собственности ______________________________________________

Организационно - правовая форма __________________________________

телефон ______________ телефакс ______________ телекс ____________

зарегистрированный в _____________________________________________

расчетный счет N ____________ в ________________________ отделении

___________________________________________________________ банка,

КОД ОКПО _________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать лицензию на осуществление __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование вида деятельности)

__________________________________________________________________

на территории_____________________________________________________

на срок___________________________________________________________

Заявитель имеет льготы в размере ______% от лицензионного сбора.

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,

правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4.________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

6.________________________________________________________________

Итого материалов на_________листах.

Материалы сданы "__" _________ 19__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Материалы приняты "__" _________ 19__ г. _____________________

(подпись принявшего

заявление)

Регистрационный N ________________

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Остается у заявителя

Материалы приняты "__" _______ 19__ г. __________________________

(Ф.И.О., подпись

принявшего заявку)

Регистрационный N ________________ телефон для справок: _______