Приложение 4. Заявление на получение лицензии (для граждан, занимающихся предпринимательской деятельностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

(ДЛЯ ГРАЖДАН, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ)

Заявитель _______________________________________________________,

(Ф.И.О. гражданина)

паспорт серии ______ N ________, выданный "__" ___________ 19__ г.

_____________________________________________________, проживающий

(кем выдан)

по адресу ________________________________________________________

(адрес заявителя)

________________________________________ телефон ________________,

просит выдать лицензию на осуществление __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование вида деятельности)

__________________________________________________________________

на территории ____________________________________________________

на срок __________________________________________________________

Заявитель имеет льготы в размере ______% от лицензионного сбора.

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,

правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4.________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

6.________________________________________________________________

Итого материалов на_________листах.

Материалы сданы "__" _________ 19__ г. ____________________

(подпись заявителя)

Материалы приняты "__" _________ 19__ г. ____________________

(подпись принявшего

заявление)

Регистрационный N_________________

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Остается у заявителя

Материалы приняты "__" _______ 19__ г. __________________________

(Ф.И.О., подпись

принявшего заявку)

Регистрационный N ________________ телефон для справок: _______