Страница N 2

N отметки

N п/п

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <1>

СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА

ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

10

Включен в список избирателей на избирательном участке N _____, наименование субъекта Российской Федерации

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК,

дата заверения

11

Изменились данные избирателя. Включен дополнительно

под N ______

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК,

дата заверения

12

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Дата голосования

Вписанные данные относятся к строке N ___

ФИО включен дополнительно под N ____

дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

13

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Дата голосования

14

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, дата голосования, подпись члена УИК

15

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, дата голосования, подпись члена УИК

16

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя <2>

Подпись члена УИК <2>

Выдан бюллетень взамен испорченного, дата голосования, подпись члена УИК

17

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя <2>

Подпись члена УИК <2>

Голосовал досрочно, дата и время голосования,

подпись члена УИК

18

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Голосовал вне помещения для голосования, номер переносного ящика, дата голосования

19

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Голосовал вне помещения для голосования

Номер переносного ящика, дата голосования, подпись члена УИК, подпись члена УИК