5. Информация о медицинском изделии

(заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение

медицинским изделием)

5.1

Наименование медицинского изделия

5.2

Вариант исполнения (модель) медицинского изделия (при наличии)

5.3

Потребность на планируемый период (в единицах измерения)

5.4

Сведения о назначенном медицинском изделии (способ и режим применения, продолжительность лечения)