Приложение № 1
к Порядку представления заявки
на обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, техническими средствами реабилитации,
на оказание медицинской помощи (при необходимости за пределами Российской Федерации) 
конкретному ребенку с тяжелым жизнеугрожающим или 
хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием
Форма
Заявка
на обеспечение лекарственным препаратом, медицинским изделием,
техническим средством реабилитации, на оказание медицинской
помощи (при необходимости за пределами Российской Федерации)
конкретному ребенку с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим
заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием
1. Общая информация
Номер заявки  

Субъект Российской Федерации  

Наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья, медицинской организации, подведомственной
федеральным органам исполнительной власти в сфере охраны
здоровья  

2. Сведения о ребенке
2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2.2	Дата рождения		
2.3	Место рождения		
2.4	Пол		
2.5	Гражданство		
2.6	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица		
2.7	Адрес места жительства		
2.8	Адрес места пребывания		
2.9	Документ, удостоверяющий личность		
2.10	вид		
2.11	серия		
2.12	номер		
2.13	дата выдачи		
2.14	кем выдан		
2.15	Полис обязательного медицинского страхования		
2.16	серия		
2.17	номер		
2.18	страховая медицинская 
организация		
2.19	Заболевание		
2.20	Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем		
2.21	Планируемая продолжительность обеспечения лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации, медицинской помощью (нужное подчеркнуть) (календарных дней)		
3. Сведения о законном представителе пациента (при наличии)
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
3.2	Дата рождения		
3.3	Место рождения		
3.4	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица		
3.5	Законный представитель (мать/отец/опекун/попечитель)		
3.6	Адрес места жительства		
3.7	Адрес места пребывания		
3.8	Документ, удостоверяющий личность		
3.9	вид		
3.10	серия		
3.11	номер		
3.12	дата выдачи		
3.13	кем выдан		
4. Информация о лекарственном препарате
(заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение лекарственным препаратом)
4.1	Международное непатентованное наименование		
4.2	Лекарственная форма		
4.3	Дозировка		
4.4	Код по анатомо-терапевтическо-химической классификации		
4.5	Наименование по анатомо-терапевтическо-химической классификации		
4.6	Потребность на планируемый период (в единицах измерения)		
4.7	Потребность на планируемый период (в упаковках)		
4.8	Сведения о назначенном лекарственном препарате (способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения)		
Дополнительные сведения о ребенке
4.9	Рост (см)		
4.10	Вес (кг)		
4.11	Площадь поверхности тела (м2)		
5. Информация о медицинском изделии
(заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение медицинским изделием)
5.1	Наименование медицинского изделия		
5.2	Вариант исполнения (модель) медицинского изделия (при наличии)		
5.3	Потребность на планируемый период (в единицах измерения)		
5.4	Сведения о назначенном медицинском изделии (способ и режим применения, продолжительность лечения)		
6. Информация о техническом средстве реабилитации
(заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение техническим средством реабилитации)
6.1	Наименование технического средства реабилитации		
6.2	Модель		
6.3	Потребность на планируемый период обеспечения (в единицах измерения)		
7. Информация о потребности в оказании медицинской помощи
(заполняется в случае, если заявка представляется на оказание медицинской помощи)
7.1	Наименование медицинской организации, в которой планируется оказание медицинской помощи		
7.2	Страна		
7.3	Вид нового сложного и (или) уникального метода лечения, а также ресурсоемкого метода лечения		
8. Организация государственной системы здравоохранения - получатель лекарственных препаратов, имеющая лицензию на осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности (далее - организация-получатель)
(заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации)
8.1	Полное наименование организации-получателя		
8.2	Краткое наименование организации-получателя		
8.3	Идентификационный номер налогоплательщика организации-получателя		
8.4	Код причины постановки на учет организации-получателя		
8.5	Адрес местонахождения организации-получателя		
8.6	Адрес места доставки организации-получателя		
8.7	Контактные данные организации-получателя (электронная почта, телефон)		
9. Сведения об организации, являющейся получателем лекарственного 
препарата, медицинского изделия, технического средства реабилитации в случае, 
если адрес места доставки отличается от адреса организации-получателя 
(далее - организация-грузополучатель) (при наличии)
9.1	Полное наименование организации-грузополучателя		
9.2	Краткое наименование организации-грузополучателя		
9.3	Идентификационный номер налогоплательщика организации-грузополучателя		
9.4	Код причины постановки на учет организации-грузополучателя		
9.5	Адрес доставки		
9.6	Контактные данные организации-грузополучателя (электронная почта, телефон, электронная почта)		
10. Информация, подтверждающая, что ребенок относится к категории детей согласно перечню, утвержденному экспертным советом Фонда, заболевание включено
в перечень заболеваний, утвержденный экспертным советом Фонда, лекарственный препарат, медицинское изделие, техническое средство реабилитации включены
в перечень, утвержденный экспертным советом Фонда (в случае, если заявка представляется на обеспечение лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации):

11. Прилагаемые документы:

11.1	Контактное лицо исполнительного органа Российской Федерации в сфере охраны здоровья субъекта
или медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти в сфере охраны здоровья (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)		
11.2	Подпись руководителя исполнительного органа субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья или медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти в сфере охраны здоровья		
11.3	Дата