Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в

по тяжелой атлетике

(наименование соревнований)

от

(субъект РФ)

N п/п

Фамилия спортсмена

Имя спортсмена

Отчество спортсмена

Дата рождения

(число, месяц, год)

Спортивный разряд, звание

Субъект РФ, город

Спортивная организация

Весовая категория

Заявленный результат в сумме двоеборья

Ф.И.О. тренера

(полностью)

Виза врача и печать

Врач ФСД

(

)

Подпись

Руководитель региональной федерации тяжелой атлетики

(

)

Подпись

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

(

)

Подпись

М.П.

"__" _____________ 202_ г