Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА <*>
На участие в		по тяжелой атлетике среди
(наименование соревнований)
от
(субъект РФ, место проведение соревнований)

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

(число, месяц, год)

Спортивный разряд, звание

Субъект РФ

Город

Спорт организация

Весовая категория

Заявленная сумма двоеборья

Ф.И.О. тренера

(полностью)

e-mail спортсмена

Телефон спортсмена

e-mail представителя

Виза врача и печать

Всего допущено: _____ чел.		Врач ФСД
(____________)		(подпись)

Руководитель региональной спортивной федерации (____________)
		(подпись)
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта (______________)
		(подпись)
"__" __________ 20__ г.	М.П.

Контактный адрес электронной почты: online@rfwf.ru

--------------------------------

<*> Заявка дистанционного формата соревнований.