Приложение. Согласие заявителя на обработку персональных данных (Рекомендуемый образец)

СОГЛАСИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

на обработку персональных данных

Я, субъект персональных данных: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полностью), основной документ,

удостоверяющий личность: __________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган),

зарегистрированного(-ой) по адресу: ______________________________________,

даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное

согласие на обработку своих персональных данных Федеральной службе по

надзору в сфере природопользования (ИНН 7703381225, ОГРН 1047703033300),

находящейся по адресу: 123995, город Москва, улица Большая Грузинская, дом

4/6 корпус А; Б, с целью выдачи разрешения, удостоверяющего законность

приобретения подпадающих под действие Конвенции о международной торговле

видами дикой фауны и флоры, находящимися под угрозой исчезновения, от 3

марта 1973 г., безвозмездно изъятых или конфискованных и обращенных в

собственность государства диких животных и растений, их частей или

производимой из них продукции - дериватов.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, пол, возраст, дата и

место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес

регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания,

идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального

лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии).

Разрешаю Росприроднадзору производить автоматизированную, а также

осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

Субъект персональных данных:

___________ __________________/ ______________ ____ г.

(подпись) (фамилия, имя,

отчество

(при наличии)