Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

В _____________________________________________________________________

(наименование ТИК, территориальной избирательной комиссии

федеральной территории)

от гражданина Российской Федерации _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного _____________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в

резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с

правом решающего голоса избирательного участка <1> (избирательных участков)

<2> N _________.

______________________ ____________________.

(подпись) (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов

участковых комиссий избирательного участка <1> (избирательных участков) <2>

N _________________ территориальной избирательной комиссии (территориальных

избирательных комиссий) <2>

______________________ ____________________.

(подпись) (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6

Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных

законодательством Российской Федерации на _________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

наименование ТИК/территориальной избирательной комиссии

федеральной территории)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут

обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество,

должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект

предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в

резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой

информации.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

__________________________________________________________________________,

(наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1

статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_________" 19__ г. Место рождения ____________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________

__________________________________________________________________________,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ______________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность,

__________________________________________________________________________,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

муниципальным служащим

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

__________________________________________________________________________,

образование ______________________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация

в соответствии с документом, подтверждающим сведения

об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской

__________________________________________________________________________,

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)