Приложение N 1. Заявка на госпитализацию (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Особенностям организации оказания

медицинской помощи, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

в медицинских организациях

МЧС России сотрудникам федеральной

противопожарной службы Государственной

противопожарной службы и военнослужащим

спасательных воинских формирований

МЧС России, членам их семей и лицам,

находящимся на их иждивении

Рекомендуемый образец

Руководителю медицинской организации МЧС России

Заявка на госпитализацию

Уважаемый			!
		имя отчество (при наличии)

Прошу рассмотреть возможность принятия на госпитализацию для лечения в стационарных условиях (обследования) следующие контингенты МЧС России:

N п/п	Воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, категория контингента	Цель направления на госпитализацию (лечение, обследование)	Диагноз (код МКБ-10 <1>)	Предполагаемая дата госпитализации, контактные данные для обратной связи

Приложение:	заключение ВК (ВВК) <2> и (или) форма 057/у <3> (иная уточняющая медицинская документация).
м.п.

Руководитель территориального органа (учреждения)

МЧС России

(подпись)

--------------------------------

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)".

<2> ВК - врачебная комиссия, ВВК - военно-врачебная комиссия.

<3> Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н (зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).

III. Особенности организации санаторно-курортного лечения Приложение N 2. Направление на госпитализацию (Рекомендуемый образец)