Приложение N 2. Направление на госпитализацию (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Особенностям организации оказания

медицинской помощи, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

в медицинских организациях

МЧС России сотрудникам федеральной

противопожарной службы Государственной

противопожарной службы и военнослужащим

спасательных воинских формирований

МЧС России, членам их семей и лицам,

находящимся на их иждивении

Рекомендуемый образец

Руководителю медицинской организации МЧС России

Направление на госпитализацию

Направляется на:

(госпитализацию для лечения в стационарных условиях (условиях дневного стационара)

(указать звание (при наличии), фамилию, имя, отчество (при наличии), должность, место работы (службы), дату госпитализации)

Диагноз (код МКБ-10 <*>):

м.п.

Руководитель территориального органа (учреждения)

МЧС России

(подпись)

--------------------------------

<*> "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)".